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基本情報


*名前(漢字)：
*Name(ローマ字)： 例：Taro Yamada
*希望：
体験レッスン希望
※体験レッスンは、
お一人様5,000円です。
その他
本入会は、体験レッスンをされた方のみにさせていただきます。レッスン内容やネイティブ講師にご満足いただいた方のみに入会をしていただきたいためです。
*住所： −

*生年月日と性別： 年 月 日　　　 男性　 女性
*職業情報： 講師は各個人に合わせてレッスンを準備します。お仕事で英会話が必要な方は特に詳しくご記入ください。
職業 職種 仕事内容
英会話が必要になる場面例（ロールプレイで行いますので、詳しく）
*Email： （通常のご連絡はEmailで行います。）
*Email：（再入力）
*Tel：
*携帯電話：
携帯Email：
携帯Email：（再入力）
*ご自宅のネット環境： ISDN　 ADSLなど高速回線　 ダイヤルアップ　 自宅にはない

*体験レッスン希望時間と希望駅指定（なるべく多く記入してください）
（今週・来週ぐらいからの予定を見てお答え下さい、講師をその時間に予約します）


 7時〜 8時〜 9時〜 10時〜 11時〜 12時〜 13時〜 14時〜 15時〜 16時〜 17時〜 18時〜 19時〜 20時〜
月 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅
火 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅
水 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅
木 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅
金 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅
土 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅
日 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅 駅

*レッスン可能な沿線

職場の路線： 線 駅（職場の最寄駅）〜 駅までならOK
自宅の路線： 線 駅（自宅の最寄駅）〜 駅までならOK
その他の路線： 線 駅（自宅の最寄駅）〜 駅までならOK

*興味のあるコース


 コース名 レッスン時間
1時間コース ６０分
2時間コース １２０分
短期集中猛特訓１ヶ月コース １２０分
短期集中猛特訓２ヶ月コース １２０分
短期集中猛特訓３ヶ月コース １２０分
短期１ヶ月コース ６０分
短期２ヶ月コース ６０分
短期３ヶ月コース ６０分
Premium A コース ９０分
Premium B コース ９０分
Premium C コース ９０分
詳細はこちらをご覧ください。

*英語の自己評価

・資格 TOEIC 点　　　 TOEFL 点
・リスニング
・ライティング
・リーディング
・スピーキング

*レッスンを受ける人数

完全プライベート　 2人　 3人　 4人以上

＊2人以上の場合は、ご友人やお知り合いとのレッスンとなります。
お知り合いでない方同士をご紹介して、グループレッスンをアレンジすることはしておりません。

*レッスンカリキュラムの参考にします

英会話を行う目標・目的：
改善したい英語のスキル：
改善したい実際の分野 （ビジネス・研究・日常会話・資格・留学）：

先生への希望

その他、質問など

今後の参考にいたしますので、ぜひお答え願います。

* Bayside English
を知った理由：		 検索エンジン （Yahoo、Google等）
ホームページ （○○の掲示板等）
その他 （○○さんの紹介）
* お申込した理由
（複数可）：		 体験レッスンがよさそうだから
レッスンがよさそうだから
質に比べて安いから
ホームページが良いから
他のスクールがダメだったから
スクール名＝
その他
* ご入会するとしたら、
重要な要素は、何でしょうか？		 １．
２．
３．


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